服务要求 具备基本设施与条件 加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 及时记录体格检查信息 积极应用中医药方法进行健康指导 工作指标 老年健康管理率 （%） 管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100% 满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整 老年人健康管理服务（7分） 指标内容 得分 评分细则 老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查、健康指导的4项指标人群） 县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分 3 老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数*100% 得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分 考核的每个机构随机抽查10份65岁及以上老年人健康管理档案，核查2017年度的健康管理记录是否符合国家规范要求。 （注：本机构无全血生化分析仪、血常规分析仪、B超仪、心电图、尿常规分析仪,缺1项扣0.5分，扣完为止） 4 机构得分=（健康管理人数完整率/70%）×4分。
≥70%得满分，≤35%不得分 有一份不真实档案，此项不得分，并在县级组织管理中扣2分。 误差率 =（老年人健康管理报表人数-实际管理人数）/老年人健康管理报表人数 -2 扣分=-2+（5%/误差率绝对值） 误差≤5%复核不扣分 老年人健康体检记录核查 核查要点： 谈话记录 去年一年中，本地社区给你做过体检吗？ 您还记得体检的时候给您做了下列哪几项检查？ 您的体检结果通知您了吗？ 真实性 提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈者的情况 访谈记录与体检结果一致性 访谈记录与健康档案不符 现场测量身高、腰围 规范性 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：症状、血压、空腹血糖、身高、体重、老年人生活自理能力评估、生活方式 、视力、听力、运动功能、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂心电图、 B超、主要用药情况（无健康问题，可空项）、健康评价、危险因素控制、体检反馈单 主要变化 强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。
填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 服务内容 服务内容—筛查 每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 每半年免费测量一次血压 血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。 对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。 服务内容—筛查 高血压诊断 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压 诊断步骤 初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案； 2周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者老年人健康体检表完整率要达80，及时转诊。 服务内容—筛查 诊断高血压时注意事项 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。 服务内容—筛查 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压老年人健康体检表完整率要达80，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。 服务内容—随访评估 原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 服务内容—随访评估 对不需要紧急转诊者，常规随访 测量血压。
询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。 服务内容—分类干预 高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低 服务内容—分类干预 分类情况 处理原则 血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重 预约下一次随访时间。 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 第一次出现血压控制不满意 出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压药物； 2周内随访。 连续两次出现血压控制不满意 药物不良反应难以控制 出现新的并发症 原有并发症加重的患者 转诊到上级医院； 2周内随访。 服务内容—健康体检 原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。 服务要求 由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。 工作指标 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。 在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。 高血压患者健康管理服务（8分） 指标内容 得分 评分细则 根据国家下达的任务指标完成管理，核查电子录入的高血压患者管理率。
任务率=实际管理人数/国家下达任务数 县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分 2 加分项：2分 得分=完成任务率/100%×2分，低于90%不得分 加分项：得分=超额完成率×2分 超额完成率=超额完成数/任务数 考核2017年度所提供的服务是否符合《规范》要求。上门访视，核对抽查档案的真实性和规范性。3 得分=规范管理率/60%×3分。≥60%按60%计算；低于30%此项不得分。 有一份档案不真实，此项不得分，并在县级组织管理中扣2分。 误差率=（报表人数-实际管理人数）/高血压患者健康管理报表人数 -2 扣分=-2+（5%/误差率绝对值） 误差≤5%复核不扣分 不能提供自查考核结果，复核扣-1分。 血压控制率达到40%以上 3 得分=抽查的患者血压控制率/40%×3分；血压控制达标值为
